Będzin dnia ................................

.......................................................			...................................................
/Nazwisko i imię/						/Nazwisko i imię współwłaściciela/
.......................................................			...................................................
/Adres zamieszkania/						/Adres zamieszkania/
.......................................................			...................................................
/PESEL/							/PESEL/

STAROSTA BĘDZIŃSKI

	Zwracam się z prośbą o wydanie zatrzymanego przez Policję dowodu rejestracyjnego na pojazd marki ........................................................................... nr rej. ......................................... .
Do wniosku załączam zaświadczenie z przeprowadzonego badania technicznego nr ............................ wystawione przez SKP ............................................................................................. oraz pokwitowanie o serii i nr ......................................... wydane przez Komendę Policji w ...................................................

									................................................
							           			Podpis wnioskodawcy